Ваш браузер устарел. Обновите версию браузера или воспользуйтесь другим. Спасибо

ОПТИМЕД - МЕЖДУНАРОДНАЯ СИСТЕМА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ

Деформация глазного дна при ламеллярных макулярных отверстиях и псевдоотверстиях: обзор

← Назад

Макулярные псевдоотверстия и ламеллярные  макулярные отверстия были недавно определены в соответствии с критериями оптической когерентной томографии спектральной области. Главной особенностью для дифференциации MPH от LMH остается потеря фовеальной ткани. Анатомия фовеолы  характерна тем, что макулярный пигмент (macular pigment - MP) встроен в очень тонкий слой ткани, лежащий под внутренней ограничительной мембраной, и состоит в основном из клеток Мюллера и волокон Генле. Несмотря на почти микроскопическое разрешение (≈5-7 мкм) и способность детально визуализировать внешнюю сетчатку, SD-OCT может не определить, произошла ли очень незначительная потеря этой фовеолярной ткани. Аутофлуоресцентная визуализация глазного дна в синем цвете (Blue-fundus autofluorescence - B-FAF) полезна в этом случае, потому что может быть идентифицирована даже очень небольшая потеря MP, что предполагает соответствующую локализованную потерю самих внутренних слоев фовеолы. Определение потери MP поможет дифференцировать LMH от MPH, при которых изображение B-FAF будет отрицательным.

Врач Александр Нелин  ознакомился с обзором «Аутофлуоресценция глазного дна при ламеллярных макулярных отверстиях и псевдоотверстиях: обзор», опубликованном автором Ferdinando Bottoni в Journal of Ophthalmology в феврале 2019 года, и рассказывает, что пишет автор в своем обзоре:

«Макулярные псевдоотверстия (MPHs) и ламеллярные макулярные отверстия (LMHs) были определены по-разному, но общим знаменателем всегда было то, присутствует или нет потеря фовеальной ткани. Даже в последней классификации, проведенной Международной исследовательской группой по изучению витреомакулярной тракции, MPHs характеризуются отсутствием потери фовеальной ткани, в то время как при LMHs должен присутствовать частичный дефект внутренней фовеальной области.

Клинически, при осмотре глазного дна, как MPHs, так и LMHs имеют схожий внешний вид с округлым и хорошо очерченным красноватым очагом в центре фовеа. Функциональные тесты, такие как тест Watzke-Allen и микропериметрия, при которых скотома не обнаружена ни в MPH, ни в LMH, бесполезны для дифференциации этих состояний, и оба клинических состояния могут привести к сходным нарушениям зрения.

Оптическая когерентная томография (optical coherence tomography — OCT) временной области (time domain - TD) и спектральной области (spectral domain - SD)  расширили наши знания о патогенезе, морфологии и прогрессировании этих клинических состояний. Однако, несмотря на почти микроскопическое разрешение (≈5–7 мкм) и способность детально визуализировать внешнюю сетчатку, SD-OCT может не определить, произошла ли очень маленькая потеря фовеальной ткани. Аутофлуоресцентная визуализация глазного дня с использованием синего цвета (B-FAF) полезна в этом отношении, особенно в ранних стадиях LMHs, когда отсутствует явный разрыв внутренней фовеальной области и расхождение сетчатки, в этом случае диагноз MPHs или LMHs остается вопросом спекуляции».

Далее в обзоре автор пишет о патогенезе и анатомии этих двух состояний. Вот что он пишет:

«Патогенез MPHs и LMHs полностью не изучен. Было выдвинуто предположение, что MPH относится к центростремительному сокращению эпиретинальной мембраны. Напротив, LMHs, как полагают, являются результатом абортивного процесса в формировании FTMH. Задняя отслойка стекловидного тела является основным инициирующим процессом последнего, но в качестве вероятного вторичного фактора было предложено считать сокращение эпиретинальной мембраны. Этот механизм также подтверждается двумя данными: (i) от 62% до 89% LMH случаев могут иметь эпиретинальную мембрану; и (ii) псевдооперкулум, свидетельствующий о абортированной макулярной дыре, был зарегистрирован только у 24% пациентов с LMH. Следовательно, кажется, что патогенез LMH нельзя просто отнести к абортивной переднезадней тракции, классическому процессу формирования FTMH.

В нормальном глазном дне распределение аутофлуоресценции глазного дна (AF) является диффузным, с пониженной интенсивностью в головке зрительного нерва, кровеносных сосудах сетчатки и макуле. Макулярная AF ослаблена присутствием лютеинового пигмента, который имеет очень высокую плотность в фовеа. Первоначально считалось, что фовеолярный макулярный пигмент находится в слое волокон Генле. Недавно было продемонстрировано, что (в дополнение к типичным клеткам Мюллера z-формы в фовеа) имеется еще 25–35 специализированных клеток Мюллера. Предполагается, что эти клетки Мюллера образуют «конус клеток Мюллера», то есть перевернутую конусовидную структуру, которая перекрывает область высокой плотности фоторецепторов в фовеоле приматов. Внутренние отростки и ядра этих специализированных клеток Мюллера вместе с аксонами высокоупакованных фовеальных конусов составляют очень тонкий слой ткани непосредственно под фовеолярной внутренней ограничительной мембраной (internal limiting membrane - ILM); то есть в месте, где фовеолярный макулярный пигмент расположен с высокой плотностью. Плотность макулярного пигмента непрерывно уменьшается от центра к периферии фовеолы. Стебель «конуса клеток Мюллера», а также отростки клеток Мюллера в слое нервных волокон, во внутреннем плексиформном слое (inner plexiform layer - IPL), наружном плексиформном слое (outer plexiform layer - OPL) и слое волокон Генле (Henle fiber layer - HFL) в стенках фовеа также содержат макулярный пигмент, хотя и с меньшей плотностью. Любой фовеальный дефект, в том числе LMH, который щадит фоторецепторы, может изменить степень фовеальной AF, уменьшая количество маскирующего лютеинового пигмента и, таким образом, увеличивая фовеальную AF».

Автор рассказывает о различных методах визуализации макулярных псевдоотверстий (MPHs) и ламеллярных макулярных отверстий (LMHs. Вот что он пишет:

«1. Биомикроскопия щелевой лампой. Биомикроскопия щелевой лампой у пациентов с MPHs и LMHs может просто показывать округлый красноватый очаг в центре макулы, но она недостаточно чувствительна, чтобы обнаружить небольшую потерю фовеальной ткани, которая присутствует при LMHs с сохраненной остротой зрения. Кроме того, наличие эпиретинальной мембраны не является определяющим при дифференциальной диагностике LMH и MPH; как упоминалось выше, от 62 до 89% пациентов с LMH могут иметь ассоциированную эпиретинальную мембрану, которая всегда будет присутствовать при MPH.

Haouchine et al. показали, что только 28% случаев LMH, диагностированных с  OCT,      были диагностированы как LMH при осмотре глазного дна. Точно так же Witkin et al. сообщили, что только 37% случаев LMH, диагностированных с использованием  OCT сверхвысокого разрешения, были обнаружены клинически при осмотре глазного дна. Эти данные показывают ограничение биомикроскопии со щелевой лампой в диагностике LMH.

2. Оптическая когерентная томография. Критерии ОCТ- диагностики MPH и LMH были первоначально определены Haouchine et al. и Witkin et al. и впоследствии подтверждены Международной исследовательской группой по изучению витреомакулярной тракции.

Четырьмя основными критериями диагностики LMH с помощью оптической когерентной томографии являются неровный фовеальный контур, разрыв внутренней части фовеа, отслоение внутренней части сетчатки от наружной части сетчатки и отсутствие фовеального дефекта на всю толщину с неповрежденными фовеальными фоторецепторами. Дальнейшее вопросы возникли из-за более позднего утверждения, что LMH с ламеллярным расщеплением на краях остается псевдоотверстием, потому что нет потери фовеальной ткани, как показано SD-OCT.

Ясно, что одной из основных проблем, с которыми сталкиваются при OCT -диагностике фовеального дефекта, является трудность с уверенностью определить, есть ли потеря ткани сетчатки. Кроме того, в случае потери фовеальной ткани трудно определить ее анатомическое расположение.

Причина этого стала очевидной, если взглянуть на последнюю SD-OCT -  классификацию задних слоев глаза Международной группой по номенклатуре (International Nomenclature Panel), в которой приняты во внимание результаты визуализации волокон Генле. Как уже упоминалось, фовеальный центр состоит из толстого фоторецепторного слоя и специализированной группы клеток Мюллера; волокна Генле уменьшены до чрезвычайно тонкого слоя. Положение входа луча SD-OCT через зрачок должно изменяться, чтобы надежно определить височные и носовые волокна Генле в фовеа. Полученные изображения прекрасно коррелируют с гистологическими образцами, но внутренние фовеолярные слои по-прежнему трудно визуализировать в нормальных глазах. Если подозревается LMH (то есть потеря фовеальной ткани), еще труднее определить, действительно ли этот тонкий слой ткани под фовеолярным ILM, содержащий макулярный пигмент, отсутствует.

Cледовательно, из-за специфической отражательной способности самых внутренних слоев сетчатки в фовеоле,  визуализация с помощью оптической когерентной томографии может быть недостаточно чувствительной, чтобы обнаружить раннюю потерю фовеальной ткани, то есть начальную стадию LMH.

3. Fundus Autofluorescence. Сообщалось, что точность этого метода сопоставима с точностью флюоресцеиновой ангиографии  для диагностики FTMH.

Аутофлуоресценция глазного дна (Fundus autofluorescence -  AF) бросила вызов современным концепциям оптической когерентной томографии, касающимся дифференциации между  MPH и LMH. Таким образом, фовеальные поражения при MPH, обнаруженные с помощью  SD-OCT (то есть нерегулярный фовеальный контур с крутыми краями и с почти нормальной толщиной центральной фовеа с очевидным отсутствием потери ткани) часто демонстрируют увеличение фовеальной AF. Об этом уже сообщали Haouchine et al. в исследовании пациентов с остаточной тканью сетчатки в нижней части фовеа, классифицированных как  MPH и  LMH в соответствии с результатами  OCT, что интенсивность фовеальной AF не различалась между этими двумя состояниями, где было обнаружено увеличение фовеальной AF. Можно утверждать, что увеличение фовеальной AF может быть результатом перемещения макулярного пигмента из-за тангенциальной тракции, оказываемой эпиретинальной мембраной. Есть две причины, которые, по-видимому, противостоят этой гипотезе: во-первых, отсутствие повышенного AF сигнала у пациентов с идиопатической эпиретинальной мембраной и макулярной складкой. Во-вторых, наличие повышенного фовеального AF сигнала в глазах с аномальным фовеальным контуром на  OCT и отсутствием признаков тангенциальной тракции в макуле. Недавно было продемонстрировано, что в глазах с LMH существует сильная корреляция между диаметрами отверстий, измеренных с помощью B-FAF, и диаметрами отверстий, измеренными на уровне OPL с помощью OCT. Это может указывать на то, что действительно возможна потеря фовеолярной ткани, содержащей макулярный пигмент, на уровне OPL в инвертированном конусе клеток Мюллера.

Таким образом, даже очень тонкие фовеальные дефекты, такие как дефекты, затрагивающие только самую внутреннюю часть фовеолы, как в начальной стадии  LMH, могут увеличить фовеальную AF. Поэтому результаты AF (то есть увеличение AF при фовеа) у пациентов с MPH и LMH, как определено SD-OCT, свидетельствуют о том, что в обоих состояниях может быть потеря фовеальной ткани.

Отсутствие существенной разницы в фовеальной AF между LMH и MPH, что диагностируется с помощью OCT - визуализации, поднимает вопросы, касающиеся достоверности их дифференциации с помощью OCT.  Если потеря фовеальной ткани важна для диагностирования LMH, следует признать, что определение очень небольшой потери ткани в фовеоле может быть затруднено с использованием SD-OCT. Есть два варианта определения такого типа потери: прямой способ подразумевал бы прямую визуализацию потери ткани с помощью  OCT с предыдущими ограничениями, упомянутыми выше. Косвенным способом можно было бы определить потерю макулярного пигмента, который находится в «перевернутом конусе клеток Мюллера» в фовеоле, с использованием AF.

Отсутствие или уменьшение макулярного пигмента увеличило бы фовеальную AF.

Анатомическая локализация макулярных каротиноидных пигментов является сложным и противоречивым предметом, свидетельствующим о том, что существует пигмент как в клетках Мюллера, так и в конусных аксонах фовеа.

Как прекрасно было показано Snodderly, макулярный пигмент присутствует не только под фовеальной ILM, но и глубже по направлению к волокнам фовеального конуса, а также во внешнем и внутреннем плексиформных слоях. Каротиноидные пигменты были продемонстрированы при хирургическом удалении  эпиретинальной пролиферации (LHEP), которая, как предполагается, состоит, по крайней мере частично, из клеток Мюллера. Syrbe et al., совсем недавно, не смогли с уверенностью установить точное местоположение макулярного пигмента, не подтвердили, что он находится внутри перевернутого конуса клеток Мюллера. Это важный ключ для диагностики потери ткани в фовеа, поскольку увеличение B-FAF в фовеа будет означать отсутствие маскирующего элемента, который обычно должен быть там.

Может ли это использоваться для установления различия между LMH и MPH, еще предстоит выяснить. Однако, учитывая неопределенность, с которой сталкиваются при прямой диагностике потери фовеальной ткани с помощью OCT, визуализация B-FAF может быть полезной для этой цели».

Как врач-офтальмолог, я согласен с выводами автора обзора, что «Точный диагноз FTMH, LMH и MPH важен для определения правильного хирургического лечения этих состояний. Различные варианты могут быть выбраны в соответствии с результатами визуализации OCT и AF глазного дна. Например, при отсутствии фовеальной  AF целостность фовеальной ткани почти наверняка подтверждается. Поэтому вполне вероятно, что в таких случаях требуется только удаление эпиретинальной мембраны. Однако, если фовеальная AF присутствует, очень вероятно, что произошла потеря фовеальной ткани, и решение по поводу операции будет зависеть от многих факторов, таких как остаточная острота зрения и прогрессирование признаков и симптомов.

AF визуализация глазного дна становится все более важной при исследовании многих заболеваний макулы, включая LMH и MPH. В обоих случаях может иметь место одинаковая степень функциональной потери зрения. В таких случаях повышенный сигнал AF в фовеа означает потерю фовеальной ткани, которая является макулярным пигментом».

Задать вопрос
Оставить отзыв
Заказать выписку
Наверх